Сахарный диабет (СД) - не просто диагноз, а особый образ жизни, требующий постоянного внимания. Одним из самых серьёзных его осложнений является диабетическая ретинопатия (ДР) - поражение сосудов сетчатки глаза. Это заболевание может стать главной причиной потери зрения у людей среднего возраста, если его вовремя не выявить и не начать лечить. Понимание сути проблемы и современных возможностей медицины - первый шаг к сохранению здоровья глаз.

Тихое начало

По данным Всемирной организации здравоохранения, после 15-20 лет течения диабета ретинопатия в той или иной форме выявляется у 80-99% пациентов. Патогенез заболевания носит многофакторный характер, а его клиническое течение часто практически бессимптомно на ранних стадиях, что создаёт серьёзные вызовы для своевременной диагностики и определяет необходимость формирования у пациентов высокой приверженности к скринингу. 

В основе диабетической ретинопатии лежит хроничес­кая гипергликемия (повышенное содержание сахара в крови), запускающая патологические механизмы, в результате чего нарушается состояние клеток капиллярной стенки. 

Представьте, что сетчатка вашего глаза - это экран, на который через объектив (хрусталик) проецируется изображение. Этот экран пронизан сотнями мельчайших сосудов, которые его питают. Высокий уровень сахара в крови, длящийся годами, действует на эти сосуды как яд. Их стенки становятся тонкими и дырявыми, как сито. Через них просачивается избыточная жидкость, что вызывает отёк сетчатки. Если отекает её центральная часть (макула), зрение резко падает: прямые линии кажутся волнистыми, в центре может появиться тёмное пятно.

Сахар повреждает сосуды изнутри, и они перестают пропускать кровь. Участки сетчатки перестают получать кислород и питание - это называется ишемией (кислородным голоданием). Организм пытается «починить» проблему - в ответ на нехватку кислорода тело запускает аварийную программу - начинает растить новые сосуды, чтобы восполнить голодающую сетчатку. Но эти сосуды очень хрупкие, неполноценные, они растут хаотично, как сорняки.

Начинаются катастрофические последствия. Эти сосуды легко лопаются, вызывая кровоизлияния (гемофтальм). А когда они со временем рубцуются, то способны отслоить сетчатку от стенки глаза. Это уже прямая угроза полной и необратимой слепоты.

Стадии развития заболевания

Непролиферативная диабе­тическая ретинопатия (НПДР) характеризуется наличием микроаневризм, точечных и пятнистых кровоизлияний, твёрдых и мягких экссудатов. На этой стадии зрительные функции могут длительно сохраняться.

Диабетический макулярный отёк (ДМО) может развиться на любой стадии. Это накопление жидкости и белков в макулярной облас­ти вследствие повышенной сосудистой проницаемости. Является главной причиной потери центрального зрения.

Препролиферативная диабетическая ретинопатия (ППДР) указывает на прогрессирующую ишемию. Проявляется множественными кровоизлияниями, венозными аномалиями (чётко­образность, петли), внутриретинальными микрососудис­тыми аномалиями (ИРМА).

Пролиферативная диабетическая ретинопатия (ПДР) - крайняя стадия, характеризующаяся неоваскуляризацией диска зрительного нерва и/или других отделов сетчатки. 

Диагностический алгоритм

Для всех пациентов с сахарным диабетом обязательны ежегодные осмотры офтальмолога с офтальмоскопией при медикаментозном мидриазе (расширенном зрачке). Обычно для этого в глаза закапывают специальные капли. Пациенты с СД
2 типа должны быть обследованы сразу после установления диагноза и далее ежегодно, с СД 1 типа - через 5 лет от дебюта заболевания и далее ежегодно. При беременности, проблемах контроля проявлений диабета осмотр у офтальмолога может понадобиться чаще. 

Оптическая когерентная томография (ОКТ) - это «золотой стандарт» диагностики и мониторинга ДМО. Позволяет точно измерить толщину сетчатки, оценить все структуры и выявить возможные проблемы. 

Флуоресцентная ангиография (ФАГ) остаётся ключевым методом для оценки перфузии сетчатки, выявления зон ишемии и активности появления новых сосудов. Основана на внутривенном введении контраста.

Оптическая когерентная томография-ангиография (ОКТ-А) - это усовершенствованный бесконтрастный метод, позволяющий визуализировать сосудистые сети сетчатки. Идеален для динамического наблюдения за нео­васкулярными комплексами.

Стратегия и тактика лечения

Любое локальное офтальмологическое лечение будет иметь временный эффект без системного контроля метаболизма. Целевые показатели: гликированный гемоглобин (HbA1c) < 7,0% (индивидуа­лизируется); артериальное давление < 130/80 мм рт. ст.; контроль уровня ЛПНП (плохого холестерина).

Интравитреальные инъекции (уколы в глаза) - это прорыв в лечении диабетического отёка центральной зоны сетчатки. Процедура проводится под местной анес­тезией, длится несколько минут. С помощью тончайшей иглы лекарство вводят непосредственно в стекловидное тело глаза. Препараты разные, например, категории «анти-VEGF». Они блокируют вещество, которое вызывает рост «плохих» сосудов и отёк. Гормональные вещества применяются, когда вышеобозначенные препараты не помогают достаточно. Их минус - могут повысить глазное давление и ускорить развитие катаракты.

Лазерная коагуляция сетчатки может быть назначена для остановки роста новых опасных сосудов (пролиферативной стадии). Это делается не для восстановления зрения, а для его спасения в будущем. Лазер «выжигает» зоны сетчатки, которые уже погибли от нехватки кислорода. Организм перестаёт получать сигналы о гипоксии и прекращает выращивать хрупкие сосуды. После такой процедуры может немного сузиться боковое зрение и ухудшиться зрение в сумерках, но это плата за сохранение центрального зрения и предотвращение слепоты.

Витрэктомия - высокотехнологическая операция, к которой прибегают в тяжёлых случаях. Например, при массивном, не рассасывающемся кровоизлиянии в стекловидное тело («залившее» весь глаз), а также при рубцах, которые натянули и отслоили сетчатку.

В ходе операции через микроразрезы удаляется стекловидное тело, рассекаются рубцы, сетчатка «приваривается» на место лазером. Иногда внутрь глаза временно помещают специальное силиконовое масло или газ для поддержки сетчатки.

Операция технически сложна, особенно у пациентов с диабетом, из-за риска кровотечений во время процедуры, рецидива фиброза и неоваскуляризации радужки (рубеоз) с последующей нео­васкулярной глаукомой.

Диабет и катаракта

У пациентов с СД катаракта развивается раньше и прогрессирует быстрее. Метод выбора - факоэмульсификация (микрохирургический метод лечения катаракты, при котором помутневший хрусталик удаляют с помощью ультразвука) с последующей имплантацией интраокулярной линзы. Ключевые моменты: максимально допустимое снижение уровня сахара и поддержка его показателей перед операцией; тщательная предоперационная оценка состояния сетчатки и макулы с помощью ОКТ; готовность к быстрому послеоперационному лечению макулярного отёка или прогрессирования ПДР, что является частым осложнением факоэмульсификации у диабетиков.

Рубцовая фаза и вторичная глаукома

Рубеоз радужки (рост новых сосудов на радужке) и неоваскулярная глаукома - грозные терминальные осложнения тяжёлой ишемической ретинопатии. Лечение крайне сложное, направлено на снижение внутриглазного давления (антиглаукомные операции, циклофотокоагуляция) и подавление неоваскуляризации (интравитреальные инъекции анти-VEGF).

Междисциплинарный подход 

Глазное дно - это единственное место в организме, где можно напрямую визуализировать состояние микрососудистого русла. Офтальмолог часто становится первым врачом, который на основе картины ретинопатии может заподозрить наличие или прогрессирование других микрососудистых осложнений: диабетической нефропатии (белок в моче) и нейропатии. Поэтому необходима постоянная коммуникация между офтальмологом, эндокринологом, терапевтом/кардиологом и нефрологом.

Прогноз для зрения у пациентов с диабетом в XXI веке кардинально изменился. Развитие методов визуализации (ОКТ) и появление интравитреальной терапии (анти-VEGF) позволили перевести ретинопатию из категории неизбежно ведущих к слепоте заболеваний в категорию хронических, но контролируемых состояний. Слепота сегодня - это следствие не самого диабета, а позднего выявления, отсутствия систематического скрининга и низкой приверженности пациента к лечению.

Никакие уколы или операции не будут работать долго, если уровень сахара в крови остаётся высоким, а сосуды продолжают забиваться холестерином. Лечение глаз и лечение диабета, модификация образа жизни - это две части одной системы.

Регулярно контролируйте сахар, давление и холестерин. Раз в год, даже если ничего не беспокоит, показывайтесь офтальмологу с осмотром при расширенном зрачке. Если врач обнаруживает проблему и назначает лечение - не откладывайте. Современное лечение, начатое вовремя, сохраняет зрение в 90% и более случаев. Сомневаетесь в решении одного врача - сходите за вторым и третьим мнением. 

Анастасия АЛЕКСЕЕНКО.

Новый рубеж в развитии региональной нейрохирургии

В нейрохирургическом отделении Республиканской клинической больницы им. Н. А. Семашко впервые в Крыму была успешно проведена инновационная операция по реиннервации лицевого нерва (восстановлению связи нервных волокон с мышцами), сообщили в пресс-службе Министерства здравоохранения РК.

Пациент, которому была проведена данная операция, ранее перенёс черепно-мозговую травму, сопровождавшуюся повреждением лицевого нерва. На протяжении длительного времени часть лица мужчины оставалась неподвижной. Стоит отметить, что паралич лицевого нерва является не только эстетической проблемой, но и может повлечь за собой серьёзные функциональные нарушения, включая дисфункцию глаза и угрозу потери зрения.

Специалисты выполнили микрохирургическую пластику лицевого нерва, при которой использовалась ветвь тройничного нерва в качестве донорского материа­ла для реиннервации (чтобы перенаправить нервный импульс со здорового нерва на парализованные мышцы и вернуть лицу подвижность).

Операция прошла успешно, послеоперационный период протекал также без осложнений. Пациент был выписан из отделения и в настоящее время продолжает проходить курс нейрореабилитации, направленный на полное восстановление утраченных функций и адаптацию к новым условиям. 

Проведение данной операции - новый рубеж в развитии региональной нейрохирургии. Успешное её выполнение стало возможно благодаря высокой квалификации специалистов и современному оснащению нейрохирургического отделения Республиканской клинической больницы
им. Н. А. Семашко.

Изменения в «пищевой пирамиде»

 Зарубежные специалисты обновили диетические рекомендации. Новый документ фактически переворачивает традиционные правила здорового питания с ног на голову: с одной стороны, делает акцент на натуральную, а не переработанную еду, а с другой - реабилитирует красное мясо и животные жиры, десятилетиями считавшиеся неполезными, сообщил корреспондент «Российской газеты».

Хотя рекомендации пока предназначены для американцев (по ним будут кормить в школах и армии), тем не менее авторитет американской науки столь высок, что подобные документы берут на воо­ружение врачи и в других странах.

В обновлённой пирамиде наверху (основа питания) теперь белковая пища - стейк, курица, сыр, яйца, цельное молоко. Они должны составлять значительную часть рациона. Сливочное масло, говяжий жир, свиное сало, которые диетологи требовали есть по чуть-чуть, теперь тоже вне конкуренции: на них рекомендовано готовить горячие блюда. По-прежнему приветствуются цельнозерновые, бобовые, овощи. Но количество белка и животных жиров теперь намного больше.

Впрочем, неизменным остался ключевой посыл - максимальное сокращение добавленного сахара и ультраобработанных продуктов (в том числе фастфуд, без которого средний американец не мыслит жизни).

Ирина НЕВИННАЯ.

Задавайте вопросы ведущим рубрики в письмах по адресу: Симферополь, ул. Набережная им. 60 лет СССР, д. 75-3, МФК «Гагаринский», офис 408, и по электронной почте: zdorov@c-pravda.ru